Anmeldung
 |
 |
 |
Das Projekt: Indikation zur ExtraktionErgebnisseUntersuchungszeitraum, Befundung und Auswertung Für die Untersuchung wurden zunächst zwei achtwöchige Intervalle im Jahr 1993 festgelegt. Danach erfolgte eine Zwischenauswertung. Die Datenerhebung wurde anschließend um 8 Wochen erweitert und im März 1994 abgeschlossen. In diesem Zeitraum wurden 356 Befunde erhoben. An der Untersuchung beteiligten sich 9 Arbeitskreismitglieder. Alle praktizierten in freier Paxis an unterschiedlichen Orten. Die Praxisstandorte verteilten sich auf 5 deutsche Bundesländer. Zwei Teilnehmer nahmen nur während des letzten Untersuchungsintervalls an der Studie teil. Die Anzahl der auswertbaren Befunde pro Praxis variierte zwischen 22 und 75. Ergebnisse Einvernehmen zwischen Zahnarzt und Patient In 17 Fällen wurde eine durch Patientenwunsch begründete Indikationsentscheidung dokumentiert. Dies entspricht 4,7% der Patienten. Betroffen sind die Praxen 4,5,6,7 und 9. In zwölf Fällen wurde der zu behandelnde Zahn extrahiert, in fünf Fällen endodontisch versorgt. Altersstruktur der Patienten Das durchschnittliche Alter der Patienten mit endodontischer Behandlung betrug 36,6 Jahre. Patienten, bei denen eine Extraktion vorgenommen wurde, waren im Mittelwert 9 Jahre älter. Die Patienten wurden in Extraktions-und Endodontiefälle aufgeteilt. Da die Praxen 1, 3, 8 und 9 nur eine geringe Anzahl von Extraktionsfällen aufwiesen, wurden diese in der Extraktionsgruppe nicht berücksichtigt. Befunde der endodontisch behandelten Zähne Die Behandlung von 216 Zähnen wurde dokumentiert. Es handelte sich um 120 erste und 96 zweite Molaren. 142 Zähne standen in einer geschlossenen Zahnreihe, in 74 Fällen lag eine Schaltsituation vor. In der Regel waren die Zähne klinisch fest. Nur 13% der Zähne wiesen einen Lockerungsgrad >0 auf. Bei 109 Zähnen war eine Füllung vorhanden. 37 Zähne waren überkront. Karies wurde bei 121 Zähnen dokumentiert. In Abb. 2 wird dargestellt, welche Zähne in den einzelnen Praxen endodontisch behandelt wurden. Die rechte Säule wurde aus den Daten aller Befunde ermittelt. Ihr ist zu entnehmen, daß Ober-und Unterkieferzähne insgesamt etwa gleich stark vertreten waren und die ersten Molaren häufiger behandelt wurden als die zweiten. Die Verteilung der behandelten Zahntypen weicht in einzelnen Praxen deutlich von der Gesamtverteilung ab. In Praxis 2 wurde häufiger im Unterkiefer behandelt als im Oberkiefer. Bei den Patienten von Praxis 8 wurde die entsprechende Indikation öfter im Oberkiefer gestellt. Die Abbildung 3 stellt die Häufigkeit der gefundenen Sondierungstiefen dar. Berücksichtigt wurde der jeweils höchste am behandelten Zahn gemessene Wert. Ca. 70% der behandelten Zähne wiesen eine Sondierungstiefe zwischen 3 und 4 mm auf. Die Patienten von Praxis 6 fallen durch einen großen Anteil geringer Sondierungstiefen auf (über 50%). In Praxis 9 hingegen wurden überwiegend Zähne mit hohen Sondierungstiefen behandelt. Befunde der extrahierten Zähne Eine Extraktion wurde bei 140 Zähnen durchgeführt. Hiervon standen 68 in der geschlossenen Zahnreihe. Extraktionen wurden häufiger an zweiten als an ersten Molaren durchgeführt. Klinisch feste Zähne wurden nur selten extrahiert. Immerhin wurde bei 34% der Zähne Lockerungsgrad 0 erhoben. Füllungen lagen in 48, Kronen in 22 Fällen vor. 52 Zähne waren kariös, bei 31 wurde eine zerstörte Krone festgestellt. Bei der Gegenüberstellung der Einzelergebnisse wurden die Praxen 1, 3, 8 und 9 nicht berücksichtigt, da sie nur wenige Extraktionen dokumentiert hatten. Abbildung 4 zeigt die Verteilung nach "Zahntyp". Die Unterschiede zwischen den Praxen sind gering. Nur in Praxis 4 wurden auffallend viele Unterkieferzähne entfernt. Wesentlich ausgeprägter sind die Unterschiede in der Verteilung der Sondierungstiefe (Abb. 5). In Praxis 2 wurde kein Zahn mit einer Sondierungstiefe unter 5 mm extrahiert. Sehr hoch ist der Anteil von extrahierten Zähnen mit geringer Sondierungstiefe in Praxis 6. Korrelation Befund - Extraktionsentscheidung Zur Überprüfung der Korrelation zwischen Befund und Extraktionsentscheidung wurde festgelegt, eine Extraktion sei indiziert bei: · pathologischem Kronenbefund (c, z) · Sondierungstiefe >5mm oder · Lockerung >Lockerungsgrad II. Insgesamt 19 Zähne erfüllten keines dieser Merkmale (13,6% aller Extraktionsfälle). Die Zähne verteilten sich auf 7 Praxen. Am stärksten war Praxis 7 betroffen. Hier konnte bei 7 von 19 extrahierten Zähnen keine Korrelation zwischen Befund und Extraktionsentscheidung gefunden werden. Zähne, bei denen kein Einvernehmen zwischen Zahnarzt und Patient bestand, wurden bei dieser Auswertung ausgeschlossen. Befund aller Zähne bei Patienten mit endodontischer Behandlung Endodontische Behandlung wurde vorwiegend bei Patienten mit nur gering reduzierter Restbezahnung durchgeführt. Lediglich10% der Patienten hatten weniger als 20 Zähne. Um den parodontalen Befund in einer Meßgröße zusammenzufassen, wurde der Anteil der Sondierungsmeßwerte über 4mm für jeden Einzelfall errechnet. Abb. 6 stellt diese Werte akkumulierend dar. Sondierungstiefen über 4 mm waren selten. Die Kennlinie aller Behandlungsfälle zeigt, daß nur in10 % der Fälle mehr als 20% der Sondierungstiefen über dem Schwellenwert von 4mm lagen. Die Befundstruktur der Einzelpraxen weicht nicht bedeutend von der Struktur der des Gesamtkollektivs ab. In allen Praxen wurde die Indikation "endodontische Behandlung" überwiegend bei Patienten ohne parodontale Veränderungen gestellt. Die relativ höchste parodontale Beteiligung hatten die Patienten von Praxis 9. Befund aller Zähne bei Patienten mit Extraktion Stark reduzierte Bezahnung war bei den Extraktionspatienten wesentlich häufiger als bei den Patienten mit endodontischer Behandlung. Ein Viertel der Patienten hatte weniger als 20 Zähne. Ein hoher Anteil der Extraktionsfälle wies gehäufte parodontale Veränderungen auf. Bei 20% der Patieten lagen mehr als die Hälfte der Sondierungswerte über dem Schwellenwert. Abb. 7 zeigt für 5 Praxen die individuellen Praxisergebnisse. Die behandelten Kollektive unterschieden sich erheblich. In Praxis 7 wurden hauptsächlich Patienten mit einem hohen Anteil pathologischer Veränderungen behandelt. In Praxis 5 und 6 war dieser Anteil wesentlich geringer. Diskussion Für zahnärztliche Leistungen wurden technisch Bewertungskriterien vorgeschlagen [1]. Diese Kriterien erfassen jedoch nicht die wichtigsten Anliegen zahnärztlicher Behandlung und Indikationsfindung. Beispielsweise können technische Ergebnisstandards, wie Kerschbaum ausführt, nicht die bedeutsame Frage beantworten, "ob ein Zahn überhaupt einer Krone bedarf" [5]. Der Anwendung technischer Qualitätsmerkmale zur Beurteilung klinischer Ergebnisse sind somit enge Grenzen gesetzt. Der hier vorgestellte Ansatz zur Erfassung zahnärztlicher Ergebnisqualität ist ein erster Schritt in eine andere Richtung und geht schon weit über die Auflistung technischer Rekonstruktionsmerkmale hinaus. Der Unterschied zwischen den beiden methodischen Ansätzen liegt in der Zielsetzung. Werden technische Parameter bewertet, so geschieht dies, um das Ziel "technische Perfektion" zu erreichen. Welchen Einfluß diese Zielgröße auf die Mundgesundheit der Patienten hat, ist für viele tradierte technische Kriterien unbekannt. Qualitätssicherung ohne erwiesene Wirkung auf die Gesundheit des Patienten ist jedoch Selbstzweck [2]. Der hier beschriebene Weg, Ergebnisqualität darzustellen und zu bewerten, dient dem eigentlichen Zweck zahnärztlicher Tätigkeit: 1. Befreiung von oral bedingtem Leidensdruck 2. Erhaltung oraler Strukturen. Die Mitglieder des Arbeitskreises gewannen durch ihre Erhebung Informationen für zwei Fragestellungen. 1. Unterscheiden sich die Patienten, bei denen ich endodontische Behandlung bzw. Extraktionen durchgeführt habe von denen meiner Kollegen? 2. Kann meine Indikationsstellung schlüssig aus dem erhobenen Befund abgeleitet werden? Im Mittelpunkt des Interesses steht somit der zahnärztliche Befund als Voraussetzung der zahnärztlichen Entscheidungsfindung. Allein die systematische Erhebung und Beachtung des Befundes stellt zahnärztliche Tätigkeit auf eine gesicherte Grundlage. Alle Teilnehmer nahmen für diesen Zweck eine erhöhte Arbeitsbelastung in Kauf. Die geforderte erweiterte Befundung war, für sich betrachtet, bereits eine qualitätsfördernde Maßnahme. Auswertung und Vergleich der Daten mit denjenigen der Kollegen erweiterte die qualitätssichernde Wirkung. Durch die statistische Aufbereitung wurden die Ergebnisse des eigenen Handelns transparent und führten zu näherer Beschäftigung mit der eigenen Indikationspraxis. Die im Gesamtergebnis dokumentierten Werte dienen hierbei als Richtschnur. Sie stellen somit eine Annäherung an einen "kritischen Grenzwert" für die Mitglieder des Arbeitskreises dar. Wenn beispielsweise die Extraktionsfälle der eigenen Praxis weniger pathologische Veränderungen aufweisen als die Fälle insgesamt, stellt sich die Frage, ob zahnerhaltende Therapien einen größeren Stellenwert bekommen müßten. Der "Grenzwert" ist jedoch nicht geeignet, fehlerhafte Behandlung nachzuweisen, da ein einzelner Wert nie alle Charakteristika des behandelten Klientels erfaßt. Schlußfolgerungen aus den eigenen Daten sowie die Durchführung qualitätsverbessernder Maßnahmen bleiben somit in der Verantwortung des einzelnen Zahnarztes, der das Material in seiner Gesamtheit berücksichtigen muß. Im Teilnehmerkreis wurden die Daten anonym präsentiert, um die Diskussion von persönlichen Betrachtungen freizuhalten. Die Fälle ohne Korrelation zwischen Befund und Extraktion fanden eine Extraktionsbegründung zumeist durch den Röntgenbefund, der wegen des hohen Aufwandes nicht generell gefordert war. In Fällen, bei denen der klinische Befund keine Entscheidungsgrundlage sichert, sollten deswegen zusätzliche Befundparameter miteinbezogen werden. Die hier vorgestellte Erhebung ermöglicht nur eine Momentaufnahme der Indikationspraxis von zwei willkürlich ausgewählten zahnärztlichen Leistungen. Das Projekt hatte nicht das Ziel, diesbezügliche Unterschiede zwischen einzelnen Zahnärzten nachzuweisen und auf Signifikanz zu prüfen. Vielmehr sollte ein Weg gezeigt werden, dem Zahnarzt Informationen über die Grundlagen seines Handelns zu eröffnen, die ihm bislang nicht zur Verfügung standen. Ein weiterer Ausbau der qualitätssichernden Dokumentation ist geplant. Das nächste Ziel ist die fortlaufende Beobachtung zahnärztlicher Behandlungsfälle. An einem geeigneten, computergestützten Dokumentationswerkzeug wird gearbeitet. Hierdurch soll Arbeitsbelastung reduziert und die Praxistauglichkeit gesteigert werden. Die kontinuierliche Dokumentation soll sicherstellen, daß von allen Praxen ausreichende Fallzahlen zur vergleichenden Betrachtung zu Verfügung stehen. Literatur
Abbildungslegenden keine Bilder vorhanden Abb. 1: Das Problem: Ein erkrankter Molar. Erhaltung oder Extraktion? Abb. 2: Typ des behandelten Zahnes in Fällen mit endodontischem Eingriff. OK 6er, OK 7er, UK 6er, UK 7er. Praxis 1 bis 9. Abb. 3: Maximale Sondierungstiefe des behandelten Zahnes in Fällen mit endodontischem Eingriff. Abb. 4: Typ des behandelten Zahnes bei Extraktionsfällen. Praxis 1, 3, 8 und 9 werden wegen zu geringer Fallanzahl nicht aufgeführt. Abb. 5: Maximale Sondierungstiefe des behandelten Zahnes in Extraktionsfällen. Abb. 6: Kumulative Verteilung des Anteils von Sondierungstiefen >4mm pro Behandlungsfall. Behandlungsfälle mit endodontischem Eingriff. Abb. 7: Kumulative Verteilung des Anteils von Sondierungstiefen >4mm pro Behandlungsfall. Extraktionsfälle.
|