Warum Studien in der zahnärztlichen Praxis?

Qualitätssicherung ist für den Zahnarzt ein ungeliebtes Stichwort. Der Gesetzgeber hat diesen Terminus in die Paragraphenwelt des Sozialgesetzbuches V eingeführt. Seither steht er für eine problematische Verpflichtung, die den Vertragspartnern der kassenzahnärztlichen Versorgung auferlegt wurde. Zahnärzte können sich jedoch auch auch unabhängig von gesetzlichen Auflagen mit dem Erfolg bzw. Mißerfolg ihrer Arbeit befassen. Seit kurzem wird darüber nachgedacht, Qualitätssicherung in zahnärztlichen Qualitätszirkeln zu betreiben. Erfahrungsberichte sind jedoch selten, so daß kaum Vorstellungen darüber existieren, was ein solches Forum eigentlich machen soll. Um den Begriff "Qualitätszirkel" mit Leben zu erfüllen, soll hier ein ganz konkretes Projekt des "Arbeitskreis zahnärztliches Therapieergebnis" vorgestellt werden.

Die zahnmedizinische Qualitätspolitik diskutiert z.Z. überwiegend technische Parameter der Qualität. Die dabei entwickelte Vorstellung von Qualitätsmerkmalen läuft Gefahr, sich ausschließlich auf die "technisch-handwerkliche Dimension" der Ergebnisqualität zu beschränken. Die Forderung des SGB V nach Vereinbarung von Qualitätskriterien geht offenbar von der Vorstellung aus, daß Qualität in die zahnärztliche Therapie "hineinzuprüfen" sei.
Moderne Qualitätssicherungskonzepte haben sich weit von derartigen Konzepten entfernt. Qualität muß dort entstehen, wo Entscheidungen fallen und die Arbeit geleistet wird. Alle Maßnahmen zur Qualitätssicherung müssen das Bewußtsein für Qualität bilden und die Motivation zur qualitätsgerechten Arbeit fördern. Wesentliches Hilfsmittel hierfür ist die Dokumentation des Arbeitsergebnisses. Wer die Folgen seines bisherigen Handelns kennt, kann zielgerichtet Verbesserungen anstreben.
Auch in der Medizin muß Qualitätssicherung auf einer validen Datenbasis aufgebaut sein. Pilotprojekte nutzen deswegen meist bestehende Dokumentationssysteme, die auf die Zwecke der Qualitätssicherung ausgerichtet werden. Hierbei werden zunächst "Indikatoren" definiert, die als qualitätsrelevante Informationen betrachtet werden. In der Chirurgie eignen sich dafür beispielsweise das Auftreten postoperativer Komplikationen und die Liegedauer der operierten Patienten. Der "Indikator" gilt nicht als direktes Maß der Qualität. Er soll vielmehr dazu beitragen, Problembereiche aufzufinden und - in Folge - auszuschalten. Grundlage dieser Problemerkennung ist, neben der fortlaufenden Dokumentation, der Wille zur kontinuierlichen Selbstbeobachtung und Selbsteinschätzung.

Dokumentationssysteme dieser Art beschränken sich zur Zeit noch auf einige wenige Gebiete der stationären Krankenversorgung. Die chirurgischen Kliniken Baden-Württembergs erheben beispielsweise kontinuierlich die Häufigkeit von Wundheilungsstörungen bei Patienten mit bestimmten, vereinbarten Diagnosen. Sogenannte Klinikprofile ermöglichen der Klinikleitung einen Überblick darüber, ob bei den eigenen Patienten, im Vergleich zu anderen Krankenhäusern, eine hohe oder eine niedrige Komplikationsrate vorliegt. Maßnahmen zur Verbesserung des Behandlungsergebnisses können somit auf einer validen, statistischen Grundlage ergriffen werden. Qualitätssicherung auf Basis von Verdachtsgründen erübrigt sich.
Auch auf dem Gebiet der Zahnheilkunde ist eine entsprechende Ausrichtung der Dokumentation auf Belange der Qualitätssicherung prinzipiell denkbar. Praktische Anwendungsbeispiele sind jedoch außerordentlich selten. Vorstellungen darüber, welche Informationen dem Zahnarzt helfen können, sein eigenes Handeln kritisch zu beobachten, wurden bislang kaum entwickelt. Ferner ist völlig unbekannt, wie stark eine derartige Dokumentation den einzelnen Zahnarzt belastet.

Die Einrichtung einer qualitätssichernden Dokumentation in der zahnärztlichen Praxis stößt somit auf viele unbeantwortete Fragen. Um aus der Praxis heraus Antworten auf diese Fragen zu finden, wurde 1993 der "Arbeitskreis zahnärztliches Therapieergebnis" gegründet. Er wird von niedergelassenen Zahnärzten getragen. Für seine Tätigkeit gelten die folgenden Leitsätze:

• Ziel zahnärztlicher Therapie ist die Erhaltung oraler Strukturen. Kriterien zur Beurteilung des zahnärztlichen Behandlungsergebnisses müssen geeignet sein, die Erfüllung dieses Zieles einzuschätzen.
• Qualitätssichernde Maßnahmen können nur auf der Grundlage einer freiwilligen Bereitschaft zur Selbstüberprüfung durchgeführt werden. Freiwilligkeit ist Grundbedingung für die Bereitschaft, die eigene Handlungspraxis kritisch zu betrachten und in Eigenverantwortung zu ändern.
• Dem einzelnen Zahnarzt müssen die Ergebnisse seiner Indikationsentscheidungen und seiner Therapie durch eine geeignete Ausrichtung der Dokumentation transparent gemacht werden.
• Der Vergleich der individuellen Behandlungsergebnisse innerhalb des Arbeitskreises bildet die Grundlage der Diskussion über die Revision der eigenen Behandlungspraxis.

Das erste Projekt: "Indikation zur Extraktion"

Die Mitglieder des Arbeitskreises "Zahnärztliches Therapieergebnis" vereinbarten eine standardisierte Befunddokumentation, um ihre Therapieentscheidungen zur Extraktion zu untersuchen und zu vergleichen.
Als Ergebnis der Studie "Indikation zur Extraktion" liegen Daten vor, die ein zahnärztliches Routineproblem in erster Näherung objektiv darstellen. Diese Daten lassen sich in Tabellen und Graphiken zusammenfassen. Zuvor soll aber beschrieben werden, was im Vorfeld der klinischen Arbeit entschieden werden mußte, um Daten zu erarbeiten.
Der "Arbeitskreis zahnärztliches Therapieergebnis" will fachliche Argumente erarbeiten. Er will zahnärztliche Theapieleistungen beschreiben und Vorschläge zu ihrer Verbesserung entwerfen. Deswegen muß das Therapieergebnis als Begriff und als Zahl faßbar gemacht werden. Dafür gelten folgende Leitsätze:

• Ziel zahnärztlicher Therapie ist die Erhaltung oraler Strukturen. Kriterien zur Beurteilung des zahnärztlichen Behandlungsergebnisses müssen geeignet sein, die Erfüllung dieses Zieles einzuschätzen.
• Qualitätssichernde Maßnahmen können nur auf der Grundlage einer freiwilligen Bereitschaft zur Selbstüberprüfung durchgeführt werden. Freiwilligkeit ist Grundbedingung für die Bereitschaft, die eigene Handlungspraxis kritisch zu betrachten und in Eigenverantwortung zu ändern.
• Dem einzelnen Zahnarzt müssen die Ergebnisse seiner Indikationsentscheidungen und seiner Therapie durch eine geeignete Ausrichtung der Dokumentation transparent gemacht werden.
• Der Vergleich der individuellen Behandlungsergebnisse innerhalb des Arbeitskreises bildet die Grundlage der Diskussion über die Revision der eigenen Behandlungspraxis.

Natürlich ist kein Zahnarzt in der Lage, alles was er tut gleichzeitig zu beobachten und zu bewerten. Soll eine Bewertung der eigenen Tätigkeit erfolgen, so ist es sinnvoll, sich auf wesentliche Teile des eigenen Handelns zu beschränken. Diese Teile aber sollten ausführlich und genau dokumentiert werden.

Die Vorbereitung.
1. Schritt: Wahl des Problembereichs

Die Mitglieder des Arbeitskreises diskutierten ihre akuten Schwierigkeiten und Unsicherheiten in der zahnärztlichen Behandlung. Hierbei kam auch die Frage auf, wann die Indikation zur Extraktion gegeben sei. Gibt es klinische Befunde, die zwingend erfordern, einen Zahn zu ziehen?
Die Entscheidung, ob ein Zahn gezogen wird oder nicht wird anhand des klinischen Befundes getroffen. Nun gibt es in der wissenschaftlichen Literatur keine eindeutige Angabe, die aus einem bestimmten Befund die Notwendigkeit der Extraktion ableitet. Jeder Zahnarzt hat bei der Bewertung des Befundes einen gewissen Interpretationsspielraum.
Seine Therapieentscheidung ist entweder die dem individuellen Fall angemessene und stellt somit die günstigste Lösung dar, oder sie ist nicht angemessen und führt zu einem fragwürdigen Ergebnis. Zwei Möglichkeiten einer nicht angemessenen Entscheidung sind denkbar:

• Der Zahnarzt trifft die Extraktionsentscheidung zu früh. Pathologische Befunde sind zwar vorhanden, die Mittel der zahnerhaltenden Therapie werden jedoch nicht ausreichend genutzt. Die Extraktion hätte vermieden werden können.
• Der Zahnarzt trifft die Extraktionsentscheidung zu spät. Zahnerhaltende Therapie wird bevorzugt, obwohl keine Aussicht auf dauerhaften Erfolg besteht. Die Zahnerhaltende Therapie führt nicht zur langfristigen Abwendung des Zahnverlustes obwohl eine aufwendige und belastende Therapie durchgeführt wird.

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Die Mitglieder des Arbeitskreises stellten sich die Fragen:
1. Läßt sich die individuelle Entscheidungspraxis der Mitglieder beschreiben und vergleichen.
2. Gibt einen "Standard" der die Indikationspraxis der Arbeitskreismitglieder ausdrückt und Grundlage einer vergleichenden Bewertung sein könnte.
Die Indikationsstellung für eine zahnärztliche Leistung ist von sehr vielen Entscheidungsparametern abhängig. Es kann nicht erwartet werden, daß alle Parameter erfaßt und bewertet werden können. Eine Schlüsselrolle jedoch spielt der zahnärztliche Befund. Deswegen sollten die oben gestellten Fragen anhand einer exakten Befunddokumentation untersucht werden.
Zur Extraktion eines Zahnes gibt es - je nach Ausprägung der pathologischen Befunde - konservative Therapiealternativen. Zähne, deren Zahnhalteapparat erkrankt ist können parodontologisch und Zähne, deren Markorgan (Nerv) erkrankt ist, endodontisch behandelt werden. Es wurde beschlossen auch eine der Behandlungsalternativen hinsichtlich der Indikationsstellung genauer zu untersuchen. Die Wahl fiel auf die endodontische Behandlung, also die Behandlung eines Zahnes mit Wurzelfüllung, weil sie eine aufwendige Therapie darstellt, die einer sorgfältigen Indikationsstellung bedarf.
Zuletzt wurden die praktischen Probleme der Aufgabenstellung erörtert. Die Dokumentation eines sehr ausführlichen zahnärztlichen Befundes im Routinebetrieb einer Praxis ist durchaus ein hoher Zeitaufwand. Es wurden Zweifel laut, ob eine umfangreiche Befundung aller Extraktions-und Endodontiefälle überhaupt durchzuhalten wäre. Deswegen wurde beschlossen nur solche Fälle zu dokumentieren, bei denen diese Leistungen an ersten oder am zweiten Molaren erbracht würden. Für jeden Patienten sollte nur eine Behandlung, die jeweils erste, dokumentiert werden.

Die Festlegung der Dokumentation

Für eine Dokumentation zur Bewertung der zahnärztlichen Indikationswahl reicht ein einfacher Kronenbefund bei weitem nicht aus. Ein Zahn mit kariesfreier Krone kann sehr wohl extraktionswürdig sein kann, wenn sein Zahnhalteapparat zerstört und nicht mehr therapiefähig ist. In diesem Fall kann die Extraktionsentscheidung durch den vertraglich festgelegten "01"-Befund nicht nachvollzogen werden.
Die Mitglieder des Arbeitskreises beschlossen deswegen, für die geplante Untersuchung einen ausführlichen zahnärztliche Befund zu erheben.
Folgende Befundparameter wurden vereinbart:

• Kronenbefund (Zustand der Zahnkrone, Anwesenheit von Karies)
• Sondierungstiefe (Anwesenheit von Zahnfleischtaschen)
• Lockerungsgrad (Bewegbarkeit des Zahnes)
• Vitalität (Zustand des Markorgans des Zahnes)

Jeder Patient, bei dem eine der zu untersuchenden Leistungen zu erbringen war, wurde hinsichtlich dieser Befundparameter untersucht. Die Befunde aller Zähne wurden auf einem geeigneten Befundblatt dokumentiert. Die Vitalität wurde nur an dem Zahn erhoben, der behandelt werden sollte.
Bei der Diskussion der Befundung kam der Einwand auf, in vielen Fällen sei der Zahnarzt nur bedingt Herr seiner Indikationsentscheidung. Häufig sei der Patient mit der vom Zahnarzt favorisierten Entscheidung nicht einverstanden, was dazu führe, daß ein fachlich zu rechtfertigender Kompromiß gesucht werden müsse. Da nicht bekannt ist, wie häufig dieses Ereignis tatsächlich eintritt, wurde beschlossen die Übereinstimmung zwischen Zahnarzt und Patient in jedem Einzelfall zu dokumentieren.
Alle Daten wurden anonym auf dem Befundbogen erfaßt. Als Patientendaten wurden lediglich Geschlecht und Alter dokumentiert.

Dauer und Umfang der Untersuchung

Der Arbeitskreis beschloß zunächst eine Untersuchungsperiode von zwei Monaten. Dieses Untersuchungsintervall wurde zweimal verlängert, um genug Befunde für eine statistische Auswertung zu gewinnen. Nach 6 Monaten lagen 356 Befunde aus neun zahnärztlichen Praxen vor. Zwei Zahnärzte waren nur während der letzten drei Monate des Untersuchungsintervalls an der Studie beteiligt.

Fragestellungen für die interkollegiale Diskussion

Ein Zahnarzt ist gewohnt sein klinisches Urteil für einen Einzelfall zu treffen und im Gespräch mit dem Patienten darzustellen. Die hier beschriebene Untersuchung soll ihm in erster Näherung eine Antwort auf die Frage erlauben: Was ist bei meiner Indikationspraxis herausgekommen? Stimme ich mit meinen Kollegen überein oder gibt es Besonderheiten? Diese Art und Weise die individuelle Interpretation klinischer Befunde zu bewerten ist für die zahnärztliche Praxis vollkommen neu und ungewohnt. Der Zahnarzt muß hierfür lernen, die Häufigkeit bestimmter Merkmale seiner Patienten zu verstehen und zu bewerten. Grundlage dieser Vorgehensweise ist die Annahme, daß die Analyse einer große Gruppe von Patienten mit spezifischer Indikation Rückschlüsse auf eigene Gewohnheiten im Umgang mit klinischen Befunden ermöglichen.